|
|
Наиболее сложные потофизиологичнские явления наблюдаются при внутричерепном кровотечении, которое может быть эпидуральным, субдуральном, субарахноидальном и внутрижелудочковым. Локальное внутричерепное кровотечение объемом до 50 мл не сопровождается симптомами сдавления головного мозга. Гематома 70-90 мл протекает с клиническими явлениями сдавления головного мозга, а в количестве 100-120 мл нередко оказывается несовместимой с жизнью, что связано со срывом компенсаторно-приспособительных механизмов мозга. В качестве компенсаторных механизмов возможны расширение субарахноидального пространства спинного мозга и переход в них ликвора из полости черепа, увеличение всасываемости ликвора, уменьшение объема головного мозга за счет сдавления вен и венозных синусов с вытеснением из них крови.
При продолжающемся кровотечении по мере заполнения резервных пространств с последующим приспособительным срывом, появляются симптомы сдавления головного мозга, общемозговые и очаговые неврологические симптомы. Нередко при внутричерепном кровотечении возникают симптомы раздражения головного мозга в виде эпилептических припадков, сужения зрачка на стороне гематомы. При дальнейшем кровотечении возможно угнетение деятельности мозга.
Внутричерепная гематома возникает вследствие кровоизлияния из диплоэтических вен костей черепа внутренних сонной артерии или яремной вены, венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения отмечаются из средней мозговой артерии.
Симптомы и течение. Характерное состояние при внутричерепных кровотечениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов или дней и носит название "светлого промежутка". Симптомы компенсированного сдавления: головная боль, сохраненное сознание, позже развивается сонливость и апатия. При дальнейшем увеличении объема гематомы появляются ранние клинические симптомы в результате венозного застоя и повышения внутричерепного давления: беспокойство, усиление интенсивности головной боли, тошнота и многократная рвота.
Постепенно исчезает ясность сознания: пострадавший оглушен, неохотно отвечает на вопросы, ответы запаздывают, односложны, часто неправильны. Появляются дезориентация в пространстве и времени. Присоединяются очаговые симптомы (мидриаз на стороне сдавления, контрлатеральный гемипарез и пр). При нарастании компрессии головной мозг оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие, усиливается анемия мозга. Состояние пострадавших значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома, появляется четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, наблюдается повышение АД. Прогноз очень тяжелый.
В четвертой (терминальной) фазе компрессии происходит вклинение мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает, пульс частый, слабый, аритмичный. Дыхание затрудненное, частое может быть по типу Чейн-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.
В диагностике внутричерепных гематом помимо клинической картины используют эхоэнцефалографию, ангиографию, КТ, диагностические фрезевые трепанации. Всем пострадавшим с любого вида черепно-мозговой травмой выполняется рентгенография черепа и обеспечивается консультация невропатологом и окулистом.
Объем оказания первой помощи. Обеспечение полного покоя, холод к голове, ненаркотические анальгетики, экстренная госпитализация в профильный стационар. Опиаты противопоказаны - угнетение дыхательного центра!
Лечение заключается в экстренной операции с удалением скопившейся крови и окончательном гемостазе.
