| КУРС КОМБУСТИОЛОГИИ |
Использование крови и продуктов крови является важной парадигмой в лечении ожоговой болезни. Исследования, проведенные в последние 60 лет, выявили комплекс биохимических и физиологических эффектов гемотрансфузий на гомеостаз. В связи с фобией контаминации гемотрансфузионно-связанных трансмиссий вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекции, исследования направлены в сторону поиска эффективных кровезаменителей. Идеального крове- и плазмозамещающего вещества не найдено, поэтому клиницисты вынуждены прибегать к гемотранфузиям по жизненным показаниям.
Нами проведен ретроспективный анализ проведенной гемотрансфузионной терапии у пациентов, находившихся на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации взрослого ожогового отделения в 2002 году. Оценка проводилась у больных (201чел.) с общей площадью ожогов (ОПО) более 15%.
Традиционным показанием к гемотрансфузии являлся уровень гемотокрита ниже 30%. Показанием для переливания СЗП была плазмопотеря в периоде ожогового шока (при ожоге более 30% она составляет до 25-30% ОЦП), а также ДВС - синдром в периоде ожоговой токсемии и септикотоксемии. Всем пациентам проводилась инфузионная терапия кристаллоидами по формуле Паркланда в первые 8 часов и кристаллоидами + коллоидами в последующие 16 часов.
В исследуемой группе прооперировано 182 больных. Каждый больной прооперирован в среднем 4 раза.В ПИТР взрослого ожогового отделения в 2002 году находилось на лечении 201 больной с термическими ожогами превышающими 15% ОПО. Из них 56 больных имели глубокие ожоги от 10 - до 75 %. Среди больных с глубокими ожогами летальность составила 19,1%. В периоде ожогового шока поступило 112 больных, умерло 14. С глубокими ожогами оперировано 154 больных (86,7%).
Не оперированные больные погибли в периоде ожогового шока. Количество операций на одного больного в среднем составило 4.1. На одного больного в исследуемой группе перелито в среднем 1,200 мл Эр-массы и 1,600 мл СЗП. По периодам ожоговой болезни трансфузия СЗП распределилась следующим образом: в периоде шока - 635,2 ± 2,1 мл, в периоде токсемии - 454,6 ± 3,1мл, в периоде септикотоксемии - 525,3 ± 3,4 мл. Гемотрансфузия по периодам ожоговой болезни : в периоде шока - нет, в периоде токсемии - 665, 3 ± 4,2 мл, в периоде септикотоксемии - 535, 3 ±5,1 мл.
Оценивая необходимость и достаточность переливания СЗП, следует указать на явную недообеспеченность данным препаратом крови у больных с тяжелой термической травмой. Анализируя истории болезни и листы интенсивной терапии заметно, что обеспечивалось не более 30% от заявленного. Высокая потребность в нативных коллоидах у этой категории больных обьясняется особенностями патогенеза ожогового шока. В связи с воздействием ожогового токсина, формированием синдрома системного воспалительного ответа ( ССВО), массивным выбросом медиаторов воспаления и резким увеличением сосудистой проницаемости, формируется секвестрация плазмы как в зону повреждения, так и в интерстициальное пространство.
Плазмопотеря приводит к резкому снижению обьема циркулирующей плазмы до 25-30% ОЦП, что сопровождается падением коллоидно-осмотического давления и нарушению равновесия Старлинга. Падение обьема циркулирующей крови (ОЦК) вызванному потерей жидкости и падение ОЦП, не возможно компенсировать только переливанием кристаллоидов.
Через 8 часов от начала заболевания в программу лечения ожогового шока необходимо включать нативные коллоиды (СЗП, альбумин) для восстановления онкотического давления плазмы в дозе не менее 10 - 15 мл /кг веса, что для взрослого человека составляет 700 - 1000 мл.
Пациенты, страдающие от 15-40% ожогов теряют в среднем 12% эритроцитов каждые 6 часов и 18% после 24 часов. Однако, несмотря на это, гемотокрит в острой фазе ожога может достигать 58-60%. Продолжительность гемоконцентрации зависит от тяжести ожогов и адекватности инфузионной терапии. Большинство циркулирующих эритроцитов имеют мембранные и морфологические повреждения. Доказано, что эритроциты перелитые от нормальных доноров уменьшают период полураспада , что сказывается на их кислородтранстпортной функции. Пациенты с распростроненными ожогами теряют в среднем 1-2% в день. Это происходит в результате кровопотери во время операции, а также в результате развития сепсиса.
Современные подходы к хирургическому лечению ожогов базируются на фундаментальных исследованиях, в которых показано, что ранняя и массивная некрэктомия ( до 10-15% струпа), некоторыми авторами предлагается до 48 часов от начала заболевания, прерывает течение ожоговой болезни, что сказывается на сроках лечения. Однако, такая агрессивная хирургическая тактика требует соответствующего интраоперационного обеспечения: анестезиологического , обеспечение трансфузионными средами, новыми методиками гемостаза. Во время некрэктомии теряется до 400 мл крови на 1% удаляемого струпа (P. Steadman, S.Pegg, 1992).
В настоящее время широко дискутируется вопрос по применению перфторанов у ожоговых больных. Это связано как с безопасностью в плане кантаминации, так и особенностями кислородтранспортной функции эритроцитов у обожженных больных ( см.выше).
Кроме выше перечисленных, существует еще несколько важных причин развития анемии и отсутствия ожидаемого эффекта от гемотрансфузии: дефицит железа и угнетение выработки эритропоэтина. Анализируя эффективность и достаточность гемотрансфузии (эритроцитарная масса, СЗП), можно сделать вывод:
- Отказаться от гемотрансфузий при лечении тяжелообожженных невозможно, однако следует менять тактику.
- Необходимо увеличить обеспеченность нативными коллоидами в периоде шока. Альтернативой могут стать синтетические коллоиды нового поколения ( желатиноли,крахмалы).
- Своевременное восстановление микроциркуляции позволит раньше начать хирургическое лечение. В этом случае основное количество препаратов крови будет использоваться интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Обязательным в лечении ожоговых больных должны стать железосодержащие инфузионные среды.
Подобная тактика позволит уменьшить сроки лечения и сократить расходы на дорогостоящие антибиотоки (ванкомицин, тиенам, цефалоспорины 3 поколения), а также иммунные препарата (ронколейкин, иммуноглобулины).
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении тяжело обожженных, летальность при глубоких ожогах свыше 50% тела, остается высокой и достигает 80-90%. Обширный ожог является фактором повреждающим весь организм (нарушение гемодинамики, функции желудочно-кишечного тракта, метаболизма, свертывающей и противосвертывающей систем, иммунитета и др). Изучение особенностей патогенеза синдрома системного воспалительного ответа, вызванного термическим фактором, позволило клиницистам использовать современные хирургические и интенсивные методики.
Коррекция анемия является одной из важнейших проблем комбустиологии. В Республиканском ожоговом центре ежегодно лечится около 2 тыс. больных. Проанализировав данные за последние 3 года (летальность уменьшилась на 3% и составляет 8%), и сопоставив их с данными литературы, в данной статье сделана попытка выявить основные причины анемии и разработать стратегию лечения.
Причины анемии
Анемия - частое осложнение глубоких ожогов и имеет место, когда площадь ожогов больше 15%. Причина уменьшения количества эритроцитов мультифакториальна( 1,2). Влияние тепла на ткани приводит к разрушению клеток крови не только в зоне ожога. Около 10% циркулирующих клеток крови теряются немедленно после ожоговой травмы. Выраженность этой потери зависит от глубины ожога. Пациенты, страдающие от 15-40% ожогов, теряют в среднем 12% эритроцитов каждые 6 часов и 18% после 24 часов. Однако не только воздействие термического агента влияет на этот процесс.
Причины анемии у термически поврежденного пациента:
Одним из таких факторов является формирование тромбозов в зоне глубоких ожогов. Сосудистые повреждения активируют свертывающие факторы, в результате, эритроциты, присутствующие в зоне поражения, также повреждаются. При ожогах II степени в венулах редко наблюдаются тромбы, в то время как при глубоких ожогах имеют место распрострсненные тромбы, причем как в венулах так и в артериолах.
Непосредственным влиянием тепла невозможно обьяснить дальнейшее падение уровня эритроцитов, которое наблюдается через несколько дней после травмы. Этот факт можно обьяснить тем, что частично поврежденные циркулирующие эритроциты удаляются из кровотока ретикулоэндотелиальной системой. Однако, несмотря на это поврежденные эритроциты продолжают циркулировать, вследствии воздействия повреждающих внешних факторов.
Эритроциты от нормальных доноров, перелитые ожоговому больному уменьшают время полураспада, в то время как эритроциты ожогового больного, перелитые здоровому, восстанавливают свои функции. У термально поврежденного пациента нормальные эритроциты могут быть повреждены свободными радикалами, выделяющимися от комплемент-активированных нейтрофилов.
Мембранные повреждения эритроцитов вызывают изменения осмотической стойкости эритроцитов, а также приводят к морфологическим изменениям. Сфероцитоз, фрагментация, образование везикул можно наблюдать через 1 час после обширного ожога. Такие поврежденные клетки, если не разрушаются через ретикулоэндотелиальную систему ,могут вызвать внутрисосудистый гемолиз, который приводит к гемоглобинурии.
Несмотря на массивные потери эритроцитов, гематокрит у ожогового больного значительно повышается в острой фазе ожога и может достигать 58-60%. Это происходит в результате значительных потерь плазмы (до 30% ОЦП). Продолжительность гемоконцентрации зависит от тяжести ожогов и адекватности инфузионной терапии. Каждый из этих факторов влияет и на тяжесть и продолжительность анемии. Пациенты с распространенными ожогами будут терять эритроциты в количестве 1-2% в день до выздоровления. Это происходит в результате кровопотери при операции, а также в результате присоединения вторичной инфекции и развития сепсиса. У детей немаловажным фактором является ятрогенный (лабораторные тесты).
Нарушение обмена железа у ожоговых больных является одним из факторов неадекватного ответа эритропоэтина. Уровень циркулирующего железа у больных резко снижен. Снижение уровня свободно циркулирующего железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина даже на фоне достаточного количества эритропоэтина.Этот факт свидетельствует о необходимости введения добавок железа на всех этапах ожоговой болезни.
Важную роль в развитии ожоговой анемии играют медиаторы воспаления ( цитокины, такие как , интерлейкин-1 и TNF). Уровень эритропоэтина, а также его билогическая активность резко падает на фоне генерализации воспаление. В результате эритроидные клетки-предшественники в организме ожогового больного не чувствительны ни к эндогенному ни к экзогенному эритропоэтину. В результате этого анемия очень трудно поддается коррекции.
Стратегия лечения
Пациенты, поступающие в ожоговое отделение, с площадью ожогов более 15% нуждаются в проведении инфузионной терапии. Внутривенное введение растворов более предпочтительно, однако и оральный путь гидратации также может быть использован. В первые 8 часов после травмы, используются только кристаллоиды, в последующие 16 часов необходимо применение коллоидов в дозе 5-10-15 мл /кг веса.
Чем тяжелее ожог, тем выше плазмопотеря , тем большее количество нативных коллоидов требуется (альбумин, СЗП). Адекватное восполнение обьма циркулирующей крови приводит к восстановлению реологических свойств крови, а также способствует восстановлению мембранной деформации эритроцитов и их осмотической стойкости.
Кроме того, восполнение ОЦК сопровождается восстановлением функции почек и их способности обеспечить эффективный клиренс свободного плазменного гемоглобина. Восстановление реологических свойств крови сопровождается восстановлением микроциркуляции в тканях поврежденных ожогом. Это может свести к минимуму продукцию плазменных факторов, которые могут вызвать повреждение эритроцитов.
Период шока сопровождается развитием ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции . В этот период абсолютно показано переливание СЗП не только с целью восстановления ОЦП ,но и для лечения ДВС-синдрома. Несвоевременное или недостаточное введение СЗП может привести к развитию гипокоагуляционной фазы ДВС - синдрома с массивным гемолизом.
После выхода больного из фазы шока очень важным является ранняя некрэктомия. Чем раньше и радикальнее произведена некрэктомия, тем легче купируется анемия. Вопрос об обьеме хирургического вмешательства всегда решается индивидуально и зависит как от тяжести ожога, так и от преморбитного фона больного. Чтобы избежать больших интраоперационны потерь эритроцитов, мы проводим предоперационную гемодилюцию , а компенсацию кровопотери проводим в раннем послеоперационном периоде. Рутинные исследования показателей крови у больных с обширными ожогами как правило выявляют прогрессивное падение гематокрита, тромбоцитов, снижение уровня общего белка и нарушение факторов свертывания.
Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л и гематокрита ниже 28-30% является показанием для трансфузии препаратов крови ( эритроцитарной массы и СЗП). Как показывает опыт РОЦ переливание 1 дозы Er- массы должно сопровождаться переливанием 2 -3 доз СЗП, как в раннем послеоперационном периоде, так и при развитии сепсис и ДВС-синдрома . В противном случае , ятрогенное сгущение крови приводит в сладжу эритроцитов и развитию тканевой гипоксии. Безусловно, перспективным на наш взгляд является назначение эритропоэтина. Но, по обьективным причинам, опыта применения этого препарата мы не имеем. Заключение Лечение ожоговой анемии должно быть комплексным. Своевременная и достаточная инфузионная терапия при ожоговом шоке, ранняя некрэктомия , профилактика сепсиса являются краеугольными камнями лечения анемии. Проведение заместительной терапии Er-массой, для коррекции постожоговой анемии, в большинстве случаев является обязательной процедурой по жизненным показаниям.
Дополнительная литература: 1. Kawakami M, Endoh Y, Orringer E P, Meyer A M. Improvements in rheologic properties of blood by resuscitation after burn in rats.J Burn Care Rehabil 1992; 13: 316-22Кожа является наружным покровом, осуществляющим защиту организма от влияний внешней среды и обеспечивает динамическую связь с внешней и внутренней средой. Кожа - самый большой орган организма. Площадьь кожного покрова у взрослого человека составляет 1,5 - 2 кв.м. Общее количество клеток кожи составляет 6 млн /см2.
Кроме защитной функции кожа выполняет важную роль в поддержании водного баланса, регуляции температуры тела, чувствительности. Кроме того кожа является иммунным органом . В частности клетки Лангерганса обладают способностью к фагоцитозу, способны синтезировать ряд биологически активных веществ: гамма-интерферон,интерлейкин-1 и др.
Клетки Лангерганса оказывают регулирующее влияние на рост и апоптоз кератиноцитов. Они выделяюи мет-энкефалин -эндогенный модулятор боли и стимулятор иммунной системы. По этим причинам потеря кожного покрова при ожогах и травме сопровождается тяжелыми нарушением гомеостаза, полиорганной недостаточностью и смертью.
Каждый год в Белоруси от ожогов страдает 33,5 тыс чел. Умирает 250 -260 чел., 50% из них составляют дети и лица трудоспособного возраста. В настоящее время, в Белоруси, летальность среди пациентов с глубокими ожогами более 30% составляет 90%-95 (данные годового отчета за 2003г, РОЦ). В то время как в развитых странах летальность при глубоких ожогах более 50% составляет 40-55%.
Существующая разница результатов обьясняется отсутствием в нашей стране биотехнологических методик по восстановлению кожного покрова. В настоящее время основными методами лечения глубоких ожогов является ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной ауто- либо аллотрансплантацией.кожи Методика эффективна по отношению к больным с ограниченными глубокими ожогами до 20%, но не эффективна в том случае, если общая площадь ожогов ( с поверхностными) превышает 40%.
В этом случае имеет место дефицит кожных ресурсов и аутодермопластика затягивается в срок до25 суток ( время необходимое для регенерации поверхностных ожогов), а средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при глубоких ожогах свыше 10% составляет 55 дней.
Проведенные в республиканском ожоговом центре, совместно с ЦНИЛ БГМУ исследования показывают, что затягивание срока окончательного восстановления кожного покровы свыше 25-30 дней осложняется тотальной иммунной и гормональной депрессией, что клинически проявляется полиорганной недостаточностью. Большинство обожженных погибает от гнойно-септических осложнений после длительного, затратного лечения в поздние сроки.
Кроме того, аутодермопластика - это тяжелая, травмирующая операция и сопровождается кровопотерей, увеличением раневой поверхности на площадь взятого аутотрансплантанта. Пациентам приходится переносить по 8-10 до 30 операций на протяжении лечения ( некрэктомия, аутодермолпластика). У тяжелообожженных нередко приходится повторно (в т.ч. многократно) срезать кожу с одних и тех же участков тела. В течении последних 50 лет ведутся ведутся активные поиски эффективных методик по выращиванию кожных лоскутов.
В начале 50-х годов Билингхэм и Рейнольдс предприняли попытку использовать клетки эпидермиса для лечения ран. При этом кератиноциты не культивировали,а лишь отделяли эпидермис от дермы с помощью трипсина. Идею о целесообразности культивируемых in vitro кератиноцитов (КЦ) для лечения ран впервые высказал P. Medawar (1948). Первую успешную трансплантацию аутологичных кератиноцитов из первичной культуры кроликов осуществил M .Karasek (1971).
J. Rheinwald, H.Green (1975) разработали технологию серийного культивирования больших количеств кератиноцитов КЦ человека и успешно применили ее для лечения обожженных. Этот метод стал базисным и наиболее широко применяется до сих пор. Попытки культивирования предпренимались и в СССР ( Арсений И.А., и др. 1986, Григорьева Т.Г.,1988, Пальцын А.А. и др. Туманов В.П. и др, 1989).
В связи с развитием биотехнологических методов восстановления кожного покрова результаты лечения тяжелообожженных существенно улучшились. Метод Грина позволяет в сравнительно короткие сроки выращивать эпителиальные пласты ,превосходящие по площади в 1000 и даже 10000 раз размеры исходного лоскута кожи.
Создана индустрия по производству клеточного материала для трансплантации обожженным. В частности, компания " BioSurface Technology Inc" (США), начиная с 1989 года, вырастила 37000 многослойных пластов кератиноцитов,которые были использованы для лечения 240 больных в 79 странах мира ( Odessey R. 1992). Несмотря на высокую стоимость пластов (себестоимость культивирования составляет 7-8 долларов за 1 см2 клеточной культуры) этот метод находит все более широкое применение.
Трансплантация выращенных кератиноциты позволяет существенно снизить летальность пострадавших с обширными ожогами. Данные литературы указывают, что использование данного метода позволяет снизить летальность на 45-60%.
Относительно небольшая поверхность тела у детей делает этот метод особенно привлекательным, т.к. в этом случае массивы клеток могут быть получены относительно быстро. Технология выращивания с последующей трансплантации многослойных пластов кератиноцитов во многих странах стала рутинной методикой и включает следующие этапы:
- отбор кожи у пострадавшего
- транспортировка лоскутов кожи в биотехнологический центр
- выделение клеток базального слоя и наращивание многослойных пластов кератиноцитов
- трансплантация клеточных культур на соответствующим образом подготовленные раны
- последующее ведение ран.
Основной проблемой при проведение лечения является сохранение технологической цепочки от отбора биоптатов до трансплантации на раны. Вырастить, трансплантировать клетки на раневые поверхности и достичь восстановления кожного покрова можно только при строгом соблюдении технологического режима.
Кератиноциты и фибробласты относятся к клеткам, жизнеспособность которых зависит от субстрата. В настоящее время очень перспективным направлением является выращивание клеток на микроносителях ( МН), представляющих собой мелкие частицы, к которым прикрепляются клетки и которые могут находиться в питательной среде во взвешенном состоянии. В этом случае существует реальная возможность культивирования клеток в промышленном масштабе.
Таким образом применение новых биотехнологических методов выращивания кожного покрова позволит выйти на современный уровень лечения тяжелообожженных, существенно снизить летальность и инвалидизацию больных и сократить сроки лечения.