Обезболивание при ожоговом шоке
По обезболивающему эффекту на 1 месте стоят опиаты (промедол, морфин). В настоящее время интерес к опиатам возрос в связи с их энергосберегающим действием. На фоне введения опиатов должный основной обмен уменьшается на 20% - 30%.
Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам. За рубежом используют даже у новорожденных. Дозы у детей старше 6 мес (все возрасты) - 0,1кг/кг, через 4-6 часов. В малых дозах (до 0,1 мг/кг) вызывает аналгезию без утраты сознания. У взрослых появляется чувство эйфории. Неблагоприятным воздействием со стороны ЦНС включают тошноту, рвоту, зуд, миоз, а при больших дозах судороги.
Персоналу ОИТР следует помнить о том, что беспокойство ребенка, в том числе болевая реакция значительно уменьшается в присутствии матери, при условии заботливого и внимательного отношения к ребенку. Больному ребенку с ожогами присутствие матери также необходимо, как и проведение инфузионной терапии и других видов лечения. Морфин оказывает минимальное воздействие на гемодинамику, хотя и вызывает периферическаю вазодилятацию. Как и другие наркотики вызывает депрессию дыхания за счет снижения чувствительности дыхательного центра. В небольших дозах (до 0,1кг/кг) этот эффект минимален. Поэтому предпочтительнее увеличить кратность введения не увеличивая суммарной дозы.
Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни. Детям вводят не более 1 мл 1% раствора. Действует 3-4 часа. Может отмечаться эйфория, ортостатическая гипотензия, но респираторная депрессия отмечается реже.
Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов. НПВС инактивируют тромбоксан А2 (вызывает спазм сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов, т.е. способствует запуску ДВС - синдрома).НПВС не обладают гормональной активностью кортикостероидов.
С клинической точки зрения им свойственен ряд черт:
НСПВ принимаются через рот , ректально, внутривенно внутримышечно. Замечено выраженное болеутоляющее действие при ожоговой травме. НПВС предпочтительно в педиатрии, поскольку они относительно безопасны, оказывают минимум побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что чрезвычайно важно у больных с нестабильной гемодинамикой. К сожалению, в зависимости от дозы, они обладают "эффектом потолка", ниже которого боль не может быть купирована, если препарат используется один. Поэтому, ненаркотические аналгетики часто комбинируют с более мощными аналгетиками, например опиатами ( при этом доза опиатов может быть уменьшена вдвое). Назначение этих препаратов до операции позволяет значительно подавлять возникновение послеоперационной боли, а также снижать нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму.
Парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, эффералган)- суточная доза 24мг/кг per os, которую делят на 4 приема ( некоторые авторы рекомендуют 10-15 mg/кг каждые 4 часа до максимальной дозировки 75mg/ кг). Не рекомендуют детям до 3 лет. Значительная передозировка или отравление могут вызвать фульминантную печеночную недостаточность и смерть. Введение N-ацетилцистеина через рот или парентерально могут предупредить эту трагедию.
Ибупрофен ( бруфен, ипрен)- производное пропионовой кислоты. Обладает хорошим аналгетическим и минимальным противовоспалительным эффектом. Суточная доза 10-20 mg/кг, у подростков и взрослых назначают 0,4-0,6г. каждые 6-8часов.
Вольтарен (ортофен, диклофенак, наклофен)- производное фенилуксусной кислоты. Оказывает сильное противовоспалительное аналгетическое и жаропонижающее действие. Быстро всасывается из ЖКТ. Доза: 1.1,5 мг/кг в 2-3 приема, через 2-3 дня дозу уменьшают до 0,5-0,8 мг/кг. Именно этой группе преператов отдается предпочтение у пострадавших с ожоговой травмой.
Аспирин- обладает обезболивающим , жаропонижающим и противовоспалительным эффектом, тормозит агрегацию тромбоцитов. В педиатрической практике от применения отказываются,т.к. считают, что он учавствует в развитии синдрома Рейно.Дозы: 10-15 мг/кг каждые 4-6-часов через рот, максимальная доза 4г. На фоне ожоговой травме применение его также ограничено как у детей, так и у взрослых в связи с раздражающим действием на ЖКТ.
Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем пирроло-пиррольной группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками( морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов. У детей можно использовать при внутримышечном и внутривенном введении 0,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг.